Fornecimento de Medicação pelo Plano de Saúde: O que você precisa saber

A saúde é um direito fundamental, e quando contratamos um plano de saúde, esperamos que ele cumpra seu papel de garantir o acesso aos tratamentos necessários. Mas o que fazer quando o plano se recusa a fornecer uma medicação? Este artigo esclarece os principais pontos sobre o tema.

1. O plano de saúde é obrigado a fornecer medicação?

Sim, mas com algumas ressalvas. Os planos de saúde são obrigados a cobrir os tratamentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Isso inclui:

• Medicamentos para uso durante internação hospitalar.
• Medicamentos orais para tratamento de câncer (quimioterapia oral).
• Medicamentos relacionados a doenças raras ou graves, dependendo da decisão judicial.

No entanto, medicamentos de uso domiciliar, que não estejam no rol da ANS, podem ser negados pelo plano.

2. O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Caso o plano de saúde negue o fornecimento da medicação prescrita, você pode seguir os passos abaixo:

1. Entenda a justificativa da negativa: Solicite que a operadora formalize, por escrito, o motivo da recusa. Isso é um direito do consumidor.
2. Consulte um advogado especializado: Um profissional pode analisar o caso e verificar se a negativa é abusiva, considerando o contrato firmado e as leis aplicáveis.
3. Busque apoio judicial, se necessário: O Judiciário, em muitos casos, tem reconhecido a obrigação dos planos de saúde em fornecer medicamentos essenciais à saúde e à vida do paciente, mesmo fora do rol da ANS.

3. Qual é o papel do médico na liberação da medicação?

O laudo médico é fundamental para justificar a necessidade do medicamento. É importante que o documento contenha:

• O diagnóstico completo.
• A explicação sobre a necessidade específica do medicamento prescrito.
• A ausência de alternativas terapêuticas adequadas no rol do plano.

Esse laudo pode ser usado como prova em uma eventual ação judicial.

4. Planos de saúde e medicamentos fora do rol da ANS

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu critérios para o fornecimento de tratamentos fora do rol da ANS. São eles:

• Comprovação de eficácia do tratamento à luz da ciência médica.
• Prescrição médica clara e fundamentada.
• Ausência de substitutos terapêuticos previstos no rol da ANS.

Assim, mesmo medicamentos fora do rol podem ser requisitados judicialmente.

5. Direitos do consumidor e a importância de se informar

O fornecimento de medicação pelo plano de saúde é uma questão que exige conhecimento das regras e, muitas vezes, o auxílio de especialistas. Lembre-se de que o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) protegem o beneficiário contra práticas abusivas.

Conclusão

Se você ou alguém que você conhece está enfrentando dificuldades para conseguir a medicação necessária pelo plano de saúde, procure orientação profissional. A saúde é um direito, e o acesso ao tratamento não deve ser negado.

Procure uma Advogada da sua confiança e exija o seu direito.

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